経営者をささえる会 伊部光洋社労士事務所

◆　助成金診断フォーム　◆

※印の入った項目は必須入力となります。

企業名（※）
氏名（※）
ふりがな（※）
郵便番号 -
住所（※） 都道府県
市区町村・番地
ビル・建物名等
電話番号（※） - -
ファックス - -
メールアドレス（※）
確認用メールアドレス（※）
法人・個人事業主（※） 法人 個人事業主
診断させていただくにあたり、
何か伝えておきたいことがあれば、
ご記入ください。

※ご希望の助成金等があれば、
その旨お申しつけください。
助成金全般にわたる診断の際は、できる限り全項目のご記入のほうお願いします。
Q1：御社の業種は何ですか。
Q2：社会保険の加入状況は
いかがでしょうか？		 雇用保険 労災保険 厚生年金保険
健康保険
Q3-1：従業員（雇用保険被保険者数）は
何人ですか？
Q3-2：うち、パートさんは何名ですか？
Q3-3：うち、55歳以上60歳未満の従業員
は何人ですか。
Q3-4：うち、60歳以上70歳未満の従業員
は何人ですか。
Q4：就業規則を労働基準監督署に
届け出ていますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q5：定年年齢は６０歳以上ですか。 ＹＥＳ ＮＯ
Q6：定年の引き上げもしくは定年制の
廃止を予定していますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q7：中高年齢者を従業員として雇い
入れる予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q8：新たな従業員の雇い入れ、または
出向者の受け入れの予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q9：身体障害者を雇い入れている
または予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q10：新事業展開や異業種進出、創業の
予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q11：従業員の能力開発のために、
教育訓練の実施あるいは支援をして
いますか。または予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q12：従業員の育児・介護のための支援を
しているまたは予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q13：介護関連事業に携わっている
または予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q14：従業員のために福利厚生・雇用管理
の充実の予定がありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q15：中高年齢者、もしくは身体障害者
のために職場環境を充実する予定が
ありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
Q16：事業の縮小または従業員のﾘｽﾄﾗ、
休業、出向、配置転換の予定がありますか		 ＹＥＳ ＮＯ
Q17：再就職のための支援の予定が
ありますか。		 ＹＥＳ ＮＯ
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